医療費負担が高額になったときに
利用できる制度です。

医療費負担が高額になったときに利用できる制度です。

総合監修：

筑波大学医学医療系
医療科学・血液内科
教授小原直先生

高額療養費制度？

発作性夜間ヘモグロビン尿症
（PNH）の患者さんの
日常生活について
―治療と生活を両立するために―

高額療養費
制度

高額療養費制度？

医療費の負担が高額になったときに利用できる、経済的負担を軽くするための制度です。
1ヵ月の医療費について、決められた上限額を超えた医療費の自己負担分は給付を受けることができます。

［目次］
1.高額療養費制度の
概要
2. 高額療養費制度を利用するための手続き

（1）医療機関の窓口で医療費を支払った後に払い戻しを申請する方法

（2）事前に限度額適用認定証を申請して窓口での支払いを自己負担限度額までにする方法

高額療養費制度の概要

高額療養費制度を利用すると、1ヵ月の医療費について
自己負担限度額を超えた
自己負担分は、
医療費の給付を
受けることができます。

高額療養費制度による
医療費助成のイメージ

横にスライドするとご覧いただけます

公的な医療保険に加入している方が
給付対象です。

高額療養費制度は、公的な医療保険の1つです。健康保険や国民健康保険などの公的な医療保険に加入している方であれば、誰でも利用することができます。

PNHの治療にかかる医療費だけが高額療養費制度の給付対象なのかな？

青い鳥

高額療養費制度は、PNHの治療にかかる医療費に限らず、公的な医療保険^※1がカバーするすべての医療費（病気やケガの治療、治療に必要な薬や治療材料、処置や手術、入院などの費用）が給付対象です^※2。
医療にかからなくても必要な「食費」・「居住費」、患者さんの希望によってサービスを受けることになる「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」などは、給付の対象とはなりません。

※1 健康保険、共済組合、船員保険、国民健康保険、後期高齢者（長寿）医療制度など

※2 入院時の食事代、入院したことによってかかる雑費・日用品代、差額ベッド代、保険適用外の治療費や手術代、高度先進医療にかかる費用などは対象外となります。

定められた
自己負担限度額を超えた
自己負担分について、
医療費が給付されます。

自己負担限度額は、69歳以下の方と70歳以上の方で異なります。

69歳以下の方

70歳以上の方

高額療養費制度を
利用するための手続き

高額療養費制度を
利用する場合には、
2つの方法があります。

医療機関の窓口で医療費を支払った後に
払い戻しを申請する方法

事前に限度額適用認定証を申請して
窓口での支払いを自己負担限度額までにする方法

どちらの方法でも、最終的な医療費の自己負担額は同じ金額になります。
利用しやすい方法を選んで手続きしましょう。

1 医療機関の窓口で医療費を
支払った後に
払い戻しを申請する方法

医療機関の窓口で医療費を支払った後に加入している医療保険に払い戻しを申請すると、1ヵ月の自己負担限度額を超えた金額が払い戻されます^※6。

窓口で医療費を支払った後に
払い戻しを申請する場合の手続き

自己負担額を
合算できる場合があります

1人の方が1つの医療機関で入院/外来で受診した場合の金額
1人の方が複数の医療機関に支払った医療費の合計
同じ世帯の方が同じ月に医療機関を受診した医療費^※9

多数回該当に当てはまる場合は、自己負担限度額はさらに軽減されます

※6 保険適用外の診療や、入院中の食事代・差額ベッド代などは高額療養費制度の給付範囲外です。
※7 申請手続きは加入している公的医療保険によって異なります。
※8 払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）に基づいて審査が行われ、診療を受けた月から少なくとも3ヵ月後になります。
※9 世帯合算といい、①同じ月内で、②同じ世帯で、③自己負担額が21,000円以上ある場合に限って合算することができます。ここでの「同じ世帯」は同じ医療保険に加入している方に限ります。また、70歳以上の方の世帯合算は、自己負担額21,000円以上という条件はなく、自己負担額の額にかかわらずすべて合算することができます。

厚生労働省保険局. 高額療養費制度を利用される皆さまへ
（平成30年8月診療分から）.
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdfより作成

自己負担限度額の
計算のルール

暦月ごと（月の1日～末日まで）に計算する
同じ医療機関ごとに計算する
（同じ医療機関でも医科と歯科、入院と外来は別々に計算する）
2つ以上の医療機関で受診した場合は、それぞれの病院ごとに計算する（ただし、院外処方せんによる薬剤費などは、処方せんの発行元の医療機関の自己負担額と合算できる）
公的医療保険でカバーする範囲に限る
公的医療保険がカバーしない分は自己負担限度額の適用外（自費）

2 事前に限度額適用認定証を申請して窓口での支払いを
自己負担限度額までにする方法

事前に限度額適用認定証を申請し、窓口で支払いをする際に限度額適用認定証と健康保険証^※10を提示すると、ひと月の窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます^※11。

治療の前に申請して窓口での
支払いを軽減する場合の手続き

※10 健康保険証の代わりに、70歳以上75歳未満の方は「高齢受給者証」、75歳以上の方は「後期高齢者医療被保険者証」が必要になります。
※11 保険適用外の診療や、入院中の食事代・差額ベッド代などは高額療養費制度の給付範囲外です。
※12 70歳以上で、年収が156万～約370万円および約1,160万円以上の方は限度額適用認定証は発行されません（医療機関の窓口で健康保険証、高齢受給者証を提示することで自動的に自己負担限度額までとなります）。住民税非課税世帯の方は年齢にかかわらず「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用となります。
※13 有効期限に達した後も必要な場合は、再度申請の手続きが必要です。

厚生労働省保険局. 高額療養費制度を利用される皆さまへ
（平成30年８月診療分から).
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdfより作成

年齢、世帯収入別に必要となる限度額適用認定証の種類

難病医療費助成における自己負担上限額（月額） — ※14 70歳以上で､年収が約156万～370万円および約1,160万円以上の方は限度額適用認定証は発行されません（医療機関の窓口で健康保険証､高齢受給者証を提示することで自動的に自己負担限度額までとなります）｡住民税非課税世帯の方は年齢にかかわらず｢限度額適用･標準負担額減額認定証｣の適用となります。厚生労働省保険局. 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）.
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdfより作成

マイナンバーカードを健康保険証として利用される場合は、限度額適用認定証の申請は不要です。

総合監修: 筑波大学医学医療系
医療科学・血液内科
教授小原直先生

2025年4月更新

医療費負担が高額になったときに利用できる制度です。

高額療養費制度

高額療養費制度の概要

高額療養費制度を利用すると、1ヵ月の医療費について自己負担限度額を超えた自己負担分は、医療費の給付を受けることができます。

公的な医療保険に加入している方が給付対象です。

定められた自己負担限度額を超えた自己負担分について、医療費が給付されます。

高額療養費制度を利用するための手続き

高額療養費制度を利用する場合には、2つの方法があります。